致：广德县立诚信用担保有限公司

个人担保贷款申请表

申请人：　　　　     　　　　　　

日　期：　　    年　　月　　日

申请人基本情况

姓　　名

性别

照片

出生年月

身份证号码

民    族

专业

户籍所在地

学历

婚姻状况

健康状况

家庭地址

联系电话

在银行开立的帐户号

营业执照号码

经营所在　地

经营场所权属

自有（　）　租赁（　）（权属单位：　　　　　　　　　　　　）

经营范围及主要产品

申请人受教育及工作经历

起止日期

何地区何单位

职务

有何技能/特长，何时受到何种技能培训，获得何种培训证书 （经营状况）：

近三年家庭收入状况

时间

收入来源

收入总额

备注

2003

2004

2005

目前

家庭主要成员情况

姓名

工作/学习单位及职务

学历/职称

关系

身份证号码

申请担保贷款项目情况

资金总需求

自有资金

申请贷款（担保）金额

期限

反担保方式

资金用途

申请人声明

(反）担保人声明

本人保证所提供的上述资料真实无误，如有不实，承担由此引起的一切责任。

本人（单位）自愿为申请人申请借款承担不可撤销之担保，同时向广德县立诚信用担保有限公司提供反担保。若借款人未按规定还贷或丧失还贷能力，本人（单位）愿意代为偿还，或贷款人可从本人（单位）的存款帐户中直接扣收而无须通知本人（单位）。本人承诺在担保公司履行代偿义务后，愿意向担保公司履行代偿责任。

申请人（签章）：

（反）担保人（签章）：

年　　月　　日

年　　月　　日

担保公司意见

项目经理意见：

签字：

年   月   日

部门审核意见：

签字：

年   月   日

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